ESTADO DE NUEVA YORK

OFICINA DE SERVICIOS PARA LA INFANCIA Y LA FAMILIA

Comisión para Ciegos

INFORME DE EVALUACIÓN DE LA BAJA VISIÓN

ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR EL CONSEJERO O EL GESTOR DE CASOS DE LA AGENCIA PRIVADA

Nombre del cliente: (Nombre, MI, Apellido)

Dirección del cliente:

Fecha de nacimiento del cliente: ex: 22/03/1959

Nombre del consejero/responsable del caso:

Ubicación de la oficina:

ACTIVIDADES PROPUESTAS DEL CLIENTE (Si se conoce) O PREOCUPACIONES ESPECÍFICAS DEL CONSEJERO: Incluya información relevante sobre la situación vital del cliente, su capacidad para viajar de forma independiente, su estado de salud, su nivel de motivación, etc.

ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR EL ESPECIALISTA EN BAJA VISIÓN

CAMPOS
Constricted
Hemianopic
Completo
Escotoma

ENTRAR EN LA AGUDEZA VISUAL CORREGIDA
DISTANCIA O.D. O.S. O.U.

CERCA DE O.D. O.S. O.U.

DIAGNÓSTICO

DISPOSITIVOS ÓPTICOS RECOMENDADOS

Códigos/cuotas: Descripción:

Agudeza visual prevista: Utilizar:

Códigos/cuotas: Descripción:

Agudeza visual prevista: Utilizar:

Códigos/cuotas: Descripción:

Agudeza visual prevista: Utilizar:

Códigos/cuotas: Descripción:

Agudeza visual prevista: Utilizar:

TOTAL:

Informe narrativo: (incluya información sobre las tareas a realizar, la aceptación de los dispositivos por parte del cliente, las condiciones especiales requeridas, como la iluminación, la postura, las restricciones de tiempo, etc.)

FECHA DEL EXAMEN INICIAL ex: 22/03/2011

FECHAS DE LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO ex: 22/03/2011

RESULTADOS DE LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO:

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL ESPECIALISTA:

FIRMA DEL ESPECIALISTA:

FECHAS: ex: 22/03/2011

COMENTARIOS ADICIONALES: