OCFS-2158 FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE PROPUESTAS DE PROGRAMAS

OCFS-2158 (6/2015)

ESTADO DE NUEVA YORK

OFICINA DE SERVICIOS PARA LA INFANCIA Y LA FAMILIA

FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE PROPUESTAS DE PROGRAMAS

Nombre de la agencia:

Nombre de la instalación:

Dirección del establecimiento:

Nuevo programa: Sí No

Tipo de programa: Institución Residencia de grupo Grupo Hogar AOBH SILP Hogar de acogida

Clasificación del programa: Regular Difícil de colocar Maternidad Emergencia/Diagnóstico

Subcategoría del programa: Cerca de casa( NSP LSP) UAC (Refugiado indocumentado)

Persona de contacto de la agencia:

Número de teléfono:

Dirección de correo electrónico:

Fecha de presentación:

Oficina Regional de la OCFS:

Fecha de inicio propuesta:

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La presentación de la propuesta constará de tres partes.

Parte 1. Introducción (Narrativa)

Esta sección de la propuesta de programa consiste en una descripción general del programa propuesto. En esta sección se debe incluir:

Descripción general del programa:

Población a la que va dirigido :

La necesidad del programa:

¿Se ha realizado una evaluación de las necesidades? Sí No

Si "Sí", incluya los datos de apoyo

Apoyo del condado al programa y fuentes de derivación:

Género y edades que se van a atender

Hombres:

Mujeres:

Duración prevista de la estancia:

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Parte 2. Descripción de la propuesta de programa (Narrativa)

Esta sección de la propuesta de programa consiste en una descripción detallada del programa. En esta sección se debe incluir:

Criterios de elegibilidad y exclusión:

Procedimientos de admisión:

Plan de gestión de la conducta/intervención en crisis:

Servicios clínicos y terapéuticos:

Plan de educación para los jóvenes:

Coordinación entre la residencia y la escuela:

Necesidades de personal y de formación del personal:

Actividades diarias y horario de vida:

Familia y/u otros recursos:

Planificación de la permanencia:

Servicios de atención posterior:

Proceso de control de calidad y gestión de incidencias

Enviar el contenido del formulario a:

Oficina Regional de Albany (ARO) -

Oficina Regional de Búfalo (BRO) -

Oficina Regional de Nueva York (NYCRO) -

Oficina Regional de Rochester (RRO) -

Oficina Regional de Siracusa (SRO) -

Oficina Regional de Spring Valley (SVRO) -